Заявление о приеме на обучение по образовательным

программам дошкольного образования
Заведующему МДОУ «Детский сад №14»
_____________________________________________________________
(наименование образовательной организации)
._____________________Ильичевой Галине Ивановне _____________
(фамилия, имя, отчество руководителя)
От
Фамилия ____________________________________________________
Имя_________________________________________________________
Отчество (при наличии) ________________________________________
( родителя (законного представителя) ребенка)
Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного
представителя) ребенка:
_____________________________________________________________
(наименование документа, №, серия, дата выдачи, кем выдан)
_____________________________________________________________
Номер телефона (при наличии) __________________________________
Адрес электронной почты (при наличии) _________________________
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при
наличии) ____________________________________________________

Прошу принять _______________________________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка
«_______»_______20____ года рождения в группу _______________________________направленности
(вписать направленность группы: общеразвивающей, компенсирующей, комбинированной,
оздоровительной)
с _______________20____года.
(указывается желаемая дата приема)
Необходимый режим пребывания ребенка: _____________________________________________________
(указывается режим пребывания: полного дня (10,5-12 часов),
сокращенного дня (8-10 часов), продленного дня (13-14 часов),
кратковременного пребывания (до 5 часов), круглосуточного пребывания)
Реквизиты свидетельства о рождении ребенка

___________________________________________________
(№, серия, дата выдачи, кем выдан, номер актовой записи)
Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка
___________________________________________________________________________________________
Сведения о втором родителе:
Фамилия, Имя, Отчество (при наличии)
___________________________________________________________________________________________
( родителя (законного представителя) ребенка)
Реквизиты документа, удостоверяющего личность второго родителя (законного представителя) ребенка:
___________________________________________________________________________________________
(наименование документа, №, серия, дата выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________________________________
Номер телефона (при наличии) _________________________________
адрес электронной почты (при наличии) _________________________

Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного
образования и (или) создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка –
инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии) – имеется;
не имеется (нужное подчеркнуть)

Сведения о выборе языка образования моего ребенка:
__________________________________________________________________________________________
(указать язык образования в соответствии с реализуемой образовательной программой, в порядке,
установленном законодательством об образовании и локальным нормативным актом образовательной
организации)
Сведения о выборе родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе
русского языка как родного языка, иностранного (при наличии):
__________________________________________________________________________________________
(указать язык обучения и воспитания в соответствии с реализуемой образовательной программой, в
порядке, установленном законодательством об образовании и локальным нормативным актом
образовательной организации)
С Уставом организации, осуществляющей образовательную деятельность, со сведениями о дате
предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной деятельности
(лицензией на осуществление образовательной деятельности), с образовательными программами и другими
документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и
обязанности воспитанников, используемыми методами обучения и воспитания, образовательными
технологиями ознакомлен (а)
Дата ______________20__г.

____________(_______________) Подпись (расшифровка подписи)
____________(_______________) Подпись (расшифровка подписи)

Согласен(на) на обработку моих персональных данных и персональных данных ребенка в порядке,
установленном законодательством Российской Федерации:
Дата ______________20__г.
____________(_______________) Подпись (расшифровка подписи)
___________ (_______________) Подпись (расшифровка подписи)